Alles MRI … oder was?

Ist wirklich immer ein MRI notwendig? Unser Running-Doc Dr. med. Martin Narozny-Willi* gibt Auskunft über die Wahl der angemessenen bildgebenden Untersuchung.

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Welches bildgebende Verfahren angebracht ist, entscheidet der Arzt von Fall zu Fall: Eine Untersuchung in einem MRI-Gerät wird vorbereitet. (Foto: Philips Communications)

Am letzten Sportmedizinerkongress unterhalte ich mich mit einem Kollegen darüber, dass immer mehr Patienten bereits mit einer festen Vorstellung darüber in die Sprechstunde kommen, welche Untersuchung sie brauchen. Typischerweise spielt sich das wie folgt ab: Ich höre mir die Entstehungsgeschichte des Problems an, untersuche den Patienten und veranlasse allenfalls noch eine Röntgenuntersuchung. Genau da kommt dann der Satz: «Warum machen sie denn kein MRI? Mein Kollege hatte genau dasselbe Problem und nur auf den MRI-Bildern konnte die Diagnose gestellt werden.» Ich versuche dann zu erklären, dass ein MRI nicht in jedem Fall nötig und manchmal auch die falsche Untersuchung ist. Das wollen aber viele Patienten nicht hören und akzeptieren.

Darum möchte ich hier einen kurzen Überblick über die Grundprinzipien der häufigsten bildgebenden Untersuchungen in der Sportmedizin geben: Röntgen, Computertomografie, Ultraschall und MRI.

Röntgen:

Das Prinzip Röntgen.

Das Prinzip Röntgen.

Die Röntgenstrahlung wurde von Wilhelm Conrad Röntgen 1895 entdeckt. Bei dieser Untersuchungsmethode werden von einer Strahlenquelle die Röntgenstrahlen durch die zu untersuchende Struktur, z.B. Knochen oder Lungengewebe gesendet und auf einem Film oder einem Detektor aufgezeichnet. Dichte Strukturen wie zum Beispiel Knochen absorbieren dabei viel Strahlung, während Weichteile die meiste Strahlung durchlassen. Daraus entsteht das charakteristische Röntgenbild mit weisser Knochenstruktur, während sich die Umgebung dunkel darstellt.

Röntgenbild eines Knies.

Röntgenbild eines Knies.

Das Röntgenbild ist in vielen Fällen in der Sportmedizin die Basisuntersuchung bezüglich Verletzungen am Knochen. Ein Röntgenbild lässt sich direkt in den meisten Arztpraxen anfertigen und ist vergleichsweise günstig. Eine Röntgenuntersuchung des Knies mit zwei Bildern kostet 90 Franken. Der Nachteil liegt in der Strahlenbelastung. Für ein Röntgenbild eines Gelenkes ist diese aber sehr gering. Zudem verwenden moderne Röntgengeräte, die nicht mehr auf Film belichten, sondern das Bild digital darstellen, ca. 30 Prozent weniger Strahlung. Hierzu einige Vergleichswerte: Eine Röntgenaufnahme des Knies verursacht eine Strahlenbelastung von 0,01 mSv (Millisievert). Ein Flug Zürich–New York–Zürich führt zu einer zusätzlichen Strahlenbelastung von 0,1 mSv durch die kosmische Strahlung. Personen, die auf einer Höhe von 2000 Meter wohnen, haben eine zusätzliche Strahlenbelastung von 1 mSv pro Jahr. Für beruflich strahlenexponierte Personen gelten Grenzwerte von 20 mSv pro Jahr. Bei entsprechender Fragestellung lässt sich also ein Röntgenbild mit gutem Gewissen durchführen. Eine wichtige Ausnahme bildet die Schwangerschaft, da durch die Strahlung das Erbgut des Embryos geschädigt werden kann. Hier muss eine Röntgenaufnahme vermieden werden oder in dringenden Fällen eine Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden.

Computertomografie (CT):

Das Prinzip einer CT.

Das Prinzip einer CT.

Dieses Verfahren ist eine Weiterentwicklung des Röntgens und wird seit der Mitte der 70er-Jahren eingesetzt. Vereinfacht gesagt rotiert dabei ein Röntgengerät um den Patienten und erzeugt dabei Schnittbilder von wenigen Millimetern Dicke, die auch zu einem 3-D-Bild rekonstruiert werden können. Der Vorteil liegt dabei in der exakten räumlichen Darstellung komplexer Strukturen, wobei die Bilder innert weniger Minuten erstellt werden. In der Unfallchirurgie wird dies genutzt, um komplizierte Knochenbrüche darzustellen und die korrekte Operationsmethode zu planen.

Knochenbruch: CT-Bild und 3-D-Rekonstruktion .

Knochenbruch: CT-Bild und 3-D-Rekonstruktion.

Wegen der sehr detaillierten Darstellung des Knochens lässt sich im CT der Verlauf einer komplizierten Knochenheilung nach Fraktur besser beurteilen als im Röntgen oder im MRI.  Eine CT-Untersuchung kann nicht mehr beim Arzt in der Praxis erstellt werden. Hierzu wird der Patient in ein Röntgeninstitut oder in ein Spital überwiesen. Eine CT-Untersuchung des Knies kostet 340 Franken. Der Nachteil ist die bis zu 20-fach erhöhte Strahlenbelastung im Vergleich zum Röntgenbild.

Die CT-Untersuchung findet in vielen anderen medizinischen Fachbereichen Anwendung, u.a. zur Erkennung von Frühstadien von Lungentumoren, Darstellung von Herzkranzgefässen oder von Hirnblutungen.

Ultraschall:

Prinzip Ultraschall.

Prinzip Ultraschall.

Die Ultraschalluntersuchung ist vor allem von der Schwangerschaftsuntersuchung her bekannt. Es handelt sich um eine völlig ungefährliche Darstellungsmethode. Dabei werden nach dem Echoprinzip von einer Sonde Ultraschallwellen in das zu untersuchende Gewebe ausgesandt und von den verschieden dichten Strukturen unterschiedlich stark reflektiert. Das Echomuster der reflektierten Wellen wird analysiert und daraus ein Bild berechnet. Wenig bekannt ist, dass der Ultraschall auch in der Sportmedizin gute Dienst leistet. Damit lassen sich Strukturen wie Muskelgewebe und Sehnen einfach und kostengünstig auch in der Arztpraxis untersuchen.

Ultraschallbild einer Achillessehne.

Ultraschallbild einer Achillessehne.

Eine Ultraschalluntersuchung des Knies kostet 100 Franken. Der Nachteil dieser Methode ist, dass das Resultat der Untersuchung von der Erfahrung des Arztes abhängt und dass nur vergleichsweise wenige Ärzte Ultraschalluntersuchungen am Bewegungsapparat durchführen.

Magnetic resonace imaging (MRI):

Darstellung des MRI-Prinzips.

Darstellung des MRI-Prinzips.

MRI-Untersuchungen werden ausschliesslich in Röntgeninstituten oder Spitälern durchgeführt. Bei einer MRI-Untersuchung werden keine Röntgenstrahlen verwendet. Die Bilder werden mithilfe von Magnetfeldern und Radiowellen erzeugt. Die Funktionsweise ist komplex. Vereinfacht gesagt wird die Dichte von Wasserstoffatomen in den verschiedenen Geweben des menschlichen Körpers gemessen. Dazu liegt der Patient in einer Röhre mit einem starken Magnetfeld. Die Wasserstoffatome werden dabei entlang des Magnetfeldes ausgerichtet. Wird jetzt ein Impuls mit Radiowellen ausgelöst, so verändert sich kurzfristig die Ausrichtung der Wasserstoffatome, bevor sie durch das Magnetfeld wieder in die parallele Ausrichtung gezwungen werden. Dabei geben sie Signale ab, welche gemessen werden und aus welchen das Bild konstruiert wird. Bedingt durch den Durchmesser der Magnetspulen ist es in der Röhre relativ eng, was Patienten mit Platzangst zu schaffen macht. Zudem tritt während der Untersuchung ein lautes Klopfgeräusch auf, welches durch ein rasches Ein- und Ausschalten von Magnetspulen ausgelöst wird. Darum bekommt man während der Untersuchung einen Gehörschutz aufgesetzt. Für die Untersuchung einiger Gelenke, zum Beispiel der Schulter, muss vorgängig eine Injektion mit einem Kontrastmittel durchgeführt werden, damit die entscheidenden Strukturen besser dargestellt werden können.
Das MRI eignet sich sehr gut zur Darstellung von Weichteilen wie Muskeln, Sehnen, Bändern und Menisken, aber auch von Knorpeln und Knochen.

MRI-Bild eines Knies.

MRI-Bild eines Knies.

Es liefert Serien von Schnittbildern in allen drei Ebenen und ist bei vielen akuten Gelenkverletzungen zum Standard geworden. Es ist allerdings auch die teuerste Untersuchung. Ein MRI des Knies kostet 480 Franken. Das MRI ist leider störanfällig: Metall in der Nähe des zu untersuchenden Gelenkes kann starke Störsignale verursachen, sodass die Aussagekraft leidet. Zudem muss man während der 30 Minuten dauernden Untersuchung absolut ruhig liegen, damit die Bilder nicht verwackelt werden. Träger eines Herzschrittmachers, von implantierten Medikamentenpumpen oder mit Metallsplittern im Körper können wegen des starken Magnetfeldes nicht untersucht werden.

Jede der vorgestellten bildgebenden Methoden hat ihre Berechtigung, ihre Vor- und Nachteile. Es hängt aber vom Verletzungsmechanismus, von der verletzten Struktur und der vermuteten Diagnose ab, welche Untersuchung für die weitere Abklärung die geeignetste ist. Vertrauen Sie als Patient bei dieser Entscheidung auf das Wissen Ihres Arztes und nicht darauf, was Ihr Kollege Ihnen empfohlen hat.

*Dr. med. Martin Narozny-Willi, Facharzt Orthopädische Chirurgie FMH, Sportmedizin SGSM und Verbandsarzt Swiss Ice Hockey. Medbase Zürich, Sportmedizin und Leistungsdiagnostik. Die Klinik ist eine Swiss Olympic Medical Base.

23 Kommentare zu «Alles MRI … oder was?»

  • Alan Fischer sagt:

    Eigentlich ein guter Artikel. Es wäre schön gewesen, wenn Sie noch PET Imaging, oder andere spezialisierte Verfahren erläutert hätten. Aber vielleicht kommt das ja noch.

  • ueli keller sagt:

    Ein sehr guter Beitrag, der einem in für mich als Laien verständlichen Form zeigt, worum es bei den verschiedenen Untersuchungsmethoden geht. Ich bin allerdings auch schon einen Monat lang mit starken Schmerzmitteln arbeitsunfähig (Reaktion) gewesen, weil man nach einem Unfall auf den Röntgenbildern (3x gemacht, von etwa 5 Ärzten bewertet) nicht gesehen hat, dass ich einen Knochenriss hatte. Eine Untersuchung mit CT hat es dann an den Tag gebracht. Die Entschädigung der SUVA für den Arbeitsausfall hat die Versicherung etwa das 20-fache dessen gekostet, was ein CT gleich nach dem Unfall gekostet hätte.

  • Esther sagt:

    Bezüglich dem letzten Satz unter dem Abschnitt über MRI möchte ich festhalten das dies nicht korrekt ist. Patienten mit einem implantierten Herzschrittmacher oder Defibrillator können durchaus ein MRI erhalten. Die heutige Technologie bei implantierten Herzschrittmachern und Defibrillatoren erlaubt es diesen Patienten ein MRI zu erhalten. Bei Herzschrittmachern gibt es diese Technologie seit gut 5 Jahren und bei implantierten Defibrillatoren etwas weniger lange.
    Die Aussage von Dr. Narozny-Willi ist diesbezüglich nicht korrekt.

    • Estrela1174 sagt:

      Ihre Aussage ist diesbezüglich auch nicht korrekt. Patienten mit solchen MR-tauglichen Schrittmachern/ICD’s sind nur unter ganz bestimmten und strengen Voraussetzungen und strengster Überwachung zur MR-Untersuchung zugelassen. MR-Tauglich heisst in diesem Zusammenhang noch lange nicht, dass ein solcher Patient ein MR bekommen darf.

  • Roland K. Moser sagt:

    Bei meinen Knien hat mich der Chirurg nach der Diagnose Meniskus oder Plicca-Syndrom jeweils noch ins MRi geschickt
    Wieso erkläre ich mir so: Verhindern von Fehldiagnosen oder dass noch was verstecktes zum Vorschein kommt. Und Knie kann man nicht unendlich operieren. Bei mir sei jetzt fertig hat er gemeint. Die Vernarbungen sind auf den MRI-Bildern zu sehen (Ich sehe sie nicht).

    Auf jeden Fall bin ich froh, dass es so gemacht wurde. Das letzte mal vor 12 Monaten bei einem Überlastungsödem im linken Schienbeinkopf hat sich dann noch beginnende Arthrose gezeigt. Erklären konnte ich mir dies nur durch die kriegsuntauglichen Militärschuhe, die man früher tragen musste und absichtlich keine Dämpfung hatten, damit 1. jeder Krieg verloren geht und 2. die Gelenke kaputt gehen. Ich habe dann eine ehemalige Schulkollegin getroffen, die Physiotherapeutin ist. Die hat gemeint, es könne auch vom Velofahren kommen: Der Farhtwind genügt selbst im Hochsommer, um die Knie soweit runterzukühlen, dass die Schmierung nicht mehr perfekt funktioniert. Seither fahre ich nur noch mit Knielingen, auch im Sommer.

  • anna sagt:

    Meine angerissene Achilles-Sehne lag an einer ungünstigen Stelle. Mit dem Ultraschall konnte man sie schwach vermuten (der Arzt hat mir eine 50% Cahnce gegeben das sie effektiv angerissen ist und 50% das es ein Fehler im Ultraschall ist), auf dem MRI hat man da gar nichts gesehen, da es an einer ungünstigen Stelle lag.
    Erst als ich am Fussgelenk operiert wurde und sie mir eigene Blutplättchen in die Sehen gespritzt haben, tratt der Riss klat hervor.

  • Philipp Rittermann sagt:

    der artikel ist lehrreich. und als patient ist es hilfreich, sich vor der konsultation ein gewisses bild zu machen. es ist jedoch ebenso hilfreich, dem arzt die kompetente diagnose zu überlassen; bei zweifeln hilft oft eine 2. oder 3.-meinung.

  • max sagt:

    guter Artikel. ich habe als privat versicherter patient aber sehr häufig schon die gegenteilige Erfahrung gemacht. Die Ärzte sehen die Möglichkeit mit meiner guten Versicherung zur amortisation ihrer teuren Geräte beizutragen und versuchen mich für jeden gugus zu einem MRI zu überreden. letzten Sommer hab ich mir den unterschenkelgebrochen (gerader einfacher Bruch) es wurde kein Röntgenbild gemacht obwohl das ziemlich sicher gereicht hätte sondern gleich ein MRI. und als dann klar war dass es der Knochen ist wollte der Arzt gleich noch ein CT anhängen..

  • Marcus D. sagt:

    Für beruflich strahlenexponierte Personen gilt ein Grenzwert von 20 mSv pro Jahr, nicht 20 Sv..

  • Christoph sagt:

    Mein Schwager hatte einen Skiunfall. Danach während Jahren andauernde Schmerzen. Er war bei Sechs Ärzten und in vier Spitälern. Erst im Balgrist kam man dann auf die Idee, ein Röntgen unter Belastung zu erstellen. Das Sprunggelenk war gebrochen, was man eben weder auf dem normalen Röntgen, noch auf dem MRI sehen konnte.
    Der Neffe eines Trainingskollegen hatte Knieschmerzen. Der Bub wurde sogar ohnmächtig. Die Mutter war bei 12 Ärzten, bis dann endlich einer rausfand, dass der Kleine mal aufs Steissbein fiel. Ich habe da noch ein Dutzend solcher Geschichten aus der Bekanntschaft und auch eigene Erfahrungen. Ich bin heute soweit, dass ich Mike Shiva in etwas dasselbe Vertrauen schenke, wie den Ärzten.
    Von den Kosten solcher Odyssen will man ja gar nicht sprechen und die nutzlosen Therapien sind sicherlich auch nicht gesund.

    • Piet sagt:

      Leider haben sie recht. Ich könnte die Liste mit einigen Beispielen von teilweise tödlich geendeten Fehldiagnosen und Behandlungen aus dem eigenen Bekanntenkreis und eigener Erfahrung fortsetzen.
      Der Artikel ist sehr interessant und verständlich geschrieben, und der Verfasser scheint mir ein kompetenter Vertreter zu sein. Vielleicht sogar ein Primus inter pares. Einzig der letzte Satz gefällt mir gar nicht. Er impliziert einmal mehr das elitäre Denken dieser Berufsgattung, „alles was einen weissen Kittel trägt ist herrgöttlich und unfehlbar. Es gibt in dieser wie in allen anderen Berufsgattungen gute und weniger gute Vertreter. Nur ist im Gesundheitswesen die Trennung mangels Wettbewerb und offener Information sehr schwer nachvollziehbar, was dann zu massiven unnötigen Kosten und Leiden führen kann. Betrachtet man den Spitalreport 2013 aus Deutschland stellt man fest, dass 19’000 Todesfälle auf Fehlbehandlungen zurückzuführen sind. Allein in Spitälern! Eine erschreckende Zahl die zeigt, wie es unter dem Deckel Gesundheitswesen schwelt, und eine Reform hin zu offener Information und Qualität dringend notwendig ist.

  • Dr Photon sagt:

    Fehler an ungünstiger Stelle: Grenzwert für beruflich strahlenexponierte Personen ist 20mSv (Milli-!) pro Jahr…

  • Leuthold Peter sagt:

    Danke für diesen ausgewogenen und sehr klaren Artikel. Die Beschreibung hat uns sehr geholfen das ganze Thema besser zu verstehen, vor allem auch die wichtigen Unterschiede zwischen den verschiedenen Untersuchungsmethoden.
    Peter und Elfie Leuthold, 1898 St-Gingolph

  • Ashrio Moto sagt:

    Das ist ja alles gut erklärt. Wo es aber öfters fehlt, ist in der Begründung der Methode bei einer Verletzung, bzw. bei Verdacht auf eine Verletzung. Z.B. habe ich mir vor kurzem den Fuss stark übertreten. Mit Verdacht auf Bänderriss/zerrung ging ich zum Arzt. Dort wurde das Gelenk eingehend auf Stabilität geprüft. Als dann ein Röntgenbild geschossen wurde, habe ich aber gestutz. Wäre da nicht Ultraschall oder MRI die Methode der Wahl? Doch der Arzt hat mich über die Gründe aufgeklärt und so war ich mit dem Elektronenbeschuss mehr als einverstanden. Schliesslich haben wir beide über meine krummen Zehen auf den Bildern gelacht.

    • Maria Felder sagt:

      Kleiner Hinweis: Röntgenbilder haben mit „Elektronenbeschuss“ nichts zu tun. Vielmehr sind Röntgenstrahlen hochfrequente elektromagnetische Wellen, also „energiereiches unsichtbares Licht“ und bestehen aus Photonen.

  • Peter Stoffel sagt:

    Danke für diesen sehr ausführlichen Bericht. Somit verstehe auch ich jetzt, weshalb ein MRI dem CT meistens vorgezogen wird. Allerdingsz stellt sich mir die Frage: Kann bei Menschen mit Implatane aus Metall (z.B. Hüftgelenkprothese) überhaupt noch ein MRI gemacht werden?

    • Nedvin Flander sagt:

      Nein, leider nicht. Das äusserst starke Magnetfeld würde die Metallteile in Bewegung setzen, was äusserst schmerzhaft und gefährlich für die Patienten wäre. Man würde in diesem Fall auf eine CT-Darstellung ausweichen.

      • Stefan Meister sagt:

        Falsch. Sämtliche in den letzten Jahren übliche Implantate sind MR-tauglich, also auch Prothesen. Einzig die Bildqualität direkt im Bereich des Metalls leidet. Ausnahmen bilden Teile von Verschraubungen nach Knochenbrüchen oder metallische Fremdkörper nach Verletzungen, also ferromagnetische Fremdkörper. Titan ist beinahe immer Standard und MR-gängig. Selbst neuere Herzschrittmacher sind MR-tauglich, benötigen aber die Einstellung eines „MR-Modus“ beim Kardiologen vor und nach der Untersuchung. Bitte keine Unwahrheiten verteilen, Internet 2.0 verleitet leider dazu..

      • Kathrin sagt:

        Das stimmt nicht! Bei den meisten Implantaten wie Gelenkprothesen, Platten, Schrauben etc. kann man problemlos ein MRI machen. Die heute verwendeten Implantate sind nicht magnetisch und verursachen keine Gefahren. Anders ist es bei Herzschrittmachern oder Insulinpumpen, die dürfen nicht ins MRI.

      • XY sagt:

        Das stimmt so nicht. Heutige Implantate sind nicht magnetisch, allerdings stören sie die Bildqualität.

      • Narozny sagt:

        Doch, man kann bei Metallimplantaten wie z.B. einer Hüftprothese MRI Bilder anfertigen. Der Punkt ist, dass die Implantate nicht magnetische sein dürfen, was bei allen moderneren Implantaten der Fall ist. Einzig in der unmittelbaren Umgebung der Prothese gibt es Störsignale, weswegen dort die Aussagekraft der Untersuchung eingeschränkt ist. Wenn Sie aber eine Hüftprothese haben und z.B. eine MRI-Untersuchung des Knies benötigen, so ist dies problemlos möglich.

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